工伤赔偿仲裁申请书-仲裁申请书

时间:2023-10-30 00:29:25 作者:青豆合同网 字数:2007字

工伤赔偿仲裁申请书-仲裁申请书

工伤赔偿_____申请书-_____申请书

[工伤赔偿_____申请书______申请书]

申请人:_________,男、汉族、干部,1963年1月27日出生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋东单XX。

请求事项:

1、恳请给予受害人_________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人_________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由:____________

在_________年9月28日下午3时30分左右,_________所长驾驶晋?HW6699轿车带领_________、徐XX去新寨乡新XX清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩XX驾驶的拉煤大车发生车祸,造成_________死亡;_________、徐XX受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩XX负事故的全部责任。申请人_________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

1、左肩部、胸部软组织损伤。?2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。?4、脑外伤综合症。?于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的'伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于_________年12月8日作出(_________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

申请人:_________

_________年12月25日

[工伤赔偿_____申请书______申请书]

申?请?人:_________,男,汉族,_________年_________月_________日出生

身份证号:_________