本人申请参加大学开放教育专业(□本科、□专科)学习。本人提交的学历证书为国民教育系列学历证书，并保证该证书的真实性和有效性。如有不实或不符情况，由本人承担因此造成的一切后果。
提交的学历证书基本情况：____________
毕业学校：____________
学校类别：____________
所学专业：____________
毕业时间：____________
证书编号：____________
电子注册号：____________
身份证号：____________
保证人(签字)：____________
________年____月____日
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