原告：______________名称：_______________地址：___________电话：_______________
法定代表人：______________姓名：_______________职务：_______________
委托代理人：______________姓名：______________性别：______________年龄：_______________
民族：_______________职务：_______________工作单位：______________
住址：______________电话：_______________
被告：______________名称：_______________地址：___________电话：_______________
诉讼请求__________________
事实与理由_________________
证据和证据来源、证人姓名和住址
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
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