立遗嘱人：________________
身份证号：________________
本人特立以下遗嘱：
一、遗产一
财产信息：________________
指定继承人：_____________
补充说明：________________
二、遗产二
三、其它
本遗嘱由 负责监督执行。
本人确认在立遗嘱时精神正常、头脑清醒。请各位亲友遵照执行。
立遗嘱人：_____________
见证人：_____________
______年______月___日
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