XX县公安局：____________
我是XXX（申请人）姓名，的因XXXXXX（罪名）被判处XX刑________年，现因XXX（病名或原因），根据《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定，特申请保外就医。
申请人：____________（签字）
申请日期：________年____月____日
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