申请人：____________
住所：电话：________
法定代表人：____________
委托代理人：____________
被申请人：____________
请求事项：____________
事实与理由：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
证据和证据来源、证人姓名和住所（通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码）
此致
________仲裁委员会
申请人：____________（盖章或签名）
________年____月____日
注：1、申请人或被申请人是公民的，应写明姓名、性别、年龄、职业、工作单位、电话等；是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织的名称，法定代表人或主要负责人的姓名、职务、电话等。
2、事实、理由和证据空格不够时，可增加中页。
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