XX系领导：____________
本人因家庭特别困难（或准备考研究生，等等），准备今年假留校，特提出申请，如被批准留校，我一定严格遵守假期公寓管理规定，服从学生公寓安排和管理，树立安全防范意识，外出到值班老师处请假。
请予批准
此致
敬礼
申请人：____________
________年____月____日
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