________村委会：____________
我家住组（自然村），家庭人口人，其中，有劳动能力人，老年人人，残疾人（残疾鉴定为级）人，重病人，家庭年人均纯收入元。具体情况如下：____________
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申请人：____________
申请日期：________年____月____日
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