医疗费用报销申请

时间:2022-11-25 04:14:30 作者:青豆合同网 字数:632字

医疗费用报销申请

XXXX有限公司:____________

本人XXX,身份证号:XXXXXXXXXXXXXX,系XXX车间工人,在________年____月____日工作时不慎受伤,造成XXXXXXX,因伤势不重,未到指定医疗机构就诊,于________年____月____日至________年____月____日在XXXXXXXXX骨伤科诊所进行治疗,治疗费用合计XXX元(大写:人民币XXXXXX元整),费用明细详见附件一(门诊收费收据)现本人已完全康复,特向公司申请报销此医疗费用,望给予批准为谢。

此致

敬礼

申请人:____________

申请日期:________年____月____日