甲方：___________(设备管理单位或行车组织单位)
乙方：___________(路外、局外单位及哈铁工建集团)
一、工程概况
1.施工项目
2.作业内容
2.地点和时间
3.影响范围
二、施工责任地段和期限
三、双方所遵循的技术标准、规程和范围
四、安全防护内容、措施及专业结合部安全分工(根据工点、专业实际情况，由双方制定具体条款
五、对双方安全责任、权利和义务(包括共同安全职责和双方各自安全职责)
六、违约责任和经济赔偿办法(包括发生铁路交通责任事故时，双方所承担的法律责任)
七、安全监督检查和基建、更新改造项目配合费用
八、法律法规规定的其他内容
九、经双方领导签字后，各报主管业务部门、安全监察室审查。本协议一式五份。
甲方代表签字：_____ 乙方代表签字：____________
公章：__________ 公章：____________
______年____月____日 ______年____月____日
主管业务处 工程项目管理机构
安全监察室
公章：____________
______年____月____日
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