时间:________年_______月_______日_______时_______分至_______时_______分
地点:_______________
审判员:_______________
书记员:_______________
原告:_______________
被告:_______________
第三人:_______________
审判员:本院于_______________年_______________月_______________日立案受理了原告与被告一案。现就本案征求你们双方当事人的意见,双方当事人是否同意(或放弃举证期限),就本案进行调解。
审判员:双方均同意调解,请原告方先谈一下调解意见。
审判员:本案经本院主持调解,双方当事人自愿达成如下协议:____________
______________________________(协议内容)
案件受理费_______________元,由负担。
双方当事人一致同意,本调解协议经双方当事人在调解笔录上签名、捺印起生效。上述协议,不违反法律规定。本院予以确认。
原告:同意。
被告:同意。
第三人:同意。
审判员:领取民事调解书的时间为_______________年_______________月_______________日,地点为_______________。听清楚了吗?
原告:听清楚了。
被告:听清楚了。
第三人:听清楚了。
审判员:_______________(签名)原告:_______________(签名)
书记员:_______________(签名)被告:_______________(签名)
第三人:_______________(签名)
_______________年_______________月_______________日
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