申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。
联系电话：_________________
申请事项：请求政府就被申请人占据的申请人的土地作出调解
事实与理由：____________
此致
__________人民政府
申请人：_________________
_______年_______月_______日
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