甲 方：________________
身份证号码：________________
住 址：________________
联系电话：________________
乙 方：________________
交通事故基本事实及双方责任：____________
__________年 __________月 __________日 __________时__________ 分，甲方驾驶的 __________与乙方驾驶的 __________在 ____________________路段发生相撞导致交通事故，造成乙方__________受伤，车辆损害。经 __________市公安局交通警察支队 __________大队第__________ 号《交通事故认定书》认定：__________方负责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币 __________元(包括已经支付的_____________元)。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的 __________元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
甲方：____________________ 乙方：____________________
___________年___________月_________日___________年___________月_________日
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