儿童姓名：______________性别：______________籍贯：___________________出生日期：______________年_____________月_____________日父亲：______________身份证号：________________母亲：______________身份证号：________________其父母在___________________工作(或居住)，户籍所在地无人监护，其子女需要在________________接受义务教育。特此证明！
经手人：______________
固定办公电话：_________________
省_____________市街道(乡镇)政府(公章)
_____年_____月_____日
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