上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，________族，职业：________________，住址：_________________联系方式：_____________
被上诉人：____________，性别:_____，________年____月____日生，________族，职业：________________，住址：_________________联系方式：_____________
上诉人因不服_______人民法院(______________)_____民初字第_____号民事判决书，现依法提出上诉。
上诉理由及请求：
1.________________________
2.________________________
3.________________________
此致
_____________人民法院
附：本上诉状副本__________份
上诉人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
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