行政复议法律文书模板

行政复议申请书

申请人：_________________(姓名)

性别出生年______月

身份证(其他有效证件)号码

工作单位

住所(联系地址)

邮政编码

电话[(法人或者其他组织)

(名称)

住所(联系地址)邮政编码

电话

法定代表人或者主要负责人(姓名)

职务

委托代理人：_________________(姓名)

电话

被申请人：_________________(名称)

行政复议请求：_________________

。

事实和理由：_________________

。此致

(行政复议机关名称)

附件：1.申请书副本____份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料____份

4.授权委托书(有委托代理人的)

申请人(签名或者盖章)：_________________

(申请行政复议的日期)

___ 年 ___ 月 ___ 日