申请人：_____________、性别_________、年龄_________、职业_____________、地址_________________________、职务__________________________
被申请人：_________________、地址_____________、法定代表人姓名__________________________、职务__________________________。
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：____________
此致
__________________(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
________年__________月________日
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