_______________派出所：____________
兹证明我是______________的父亲，户籍名______________，性别______________，身份证号码______________，我孩子之前一直使用某甲作为姓名，现想为其改名为某某某，情况属实，特此证明。
致礼
申请人：______________
_____年_____月_____日
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