申请人:____________(基本情况)
请求事项:____________
延期执行()Χ法民初字第ΧΧ号民事判决书事实与理由:____________
(写明原判决书的内容、延期执行的具体事实等)
此致
ΧΧ人民法院
申请人:____________
________年____月____日
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