故意伤害轻微伤起诉书

原告：______________

被告：______________

诉讼请求：_____________

事实与理由：_________________

证据和证据来源，证人姓名和住址：_________________

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日