食品抽检不合格行政复议申请书

申请人：_________________(姓名)_______________性别_______________出生_______________年_______________月身份证(其他有效证件)_______________号码_______________工作单位_______________住所(联系地址)_______________邮政编码_______________电话________________法人或者其他组织(名称)_____________住所(联系地址)_______________邮政编码_______________电话________________

法定代表人或者主要负责人_______________(姓名)_______________职务_____________代理人：_________________(姓名)________________电话_______________

被申请人：_________________(名称)________________申请人不服被申请人_______________(写明具体行政行为)_______________，现申请行政复议。

行政复议请求：____________

事实和理由：____________

此致湖南省食品药品监督管理局附件：

1.申请书副本份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料_______________份

4.授权委托书(有代理人的)、代理人身份证明材料复印件

申请人：_________________(签名或者盖章)

__________年__________月__________日