_________公安分局：____________
本人被_________故意伤害致轻伤一案，贵局已立案侦查。事后，经犯罪嫌疑人_________的家人和本人多次沟通，现已达成和解协议。在_________履行协议完毕后，表示对_________给本人造成的伤害予以谅解。特向贵局申请撤案，不再要求追究_________的刑事责任，请予批准。
申请人：____________
_________年____月____日
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