委托单位：_________
法定代表人：_________
受委托人：____________
姓名：_________，工作单位：_________
职务：_________，职称：_________
现委托上列受委托人在我单位与_________因_________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为：_________
委托单位(盖章)：_________
法定代表人(签名)：_________
________年____月____日
签订地点：_________
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