委托人：姓名，性别，________年____月____日出生，汉族，住址，工作单位，职务。
受委托人：性别：职务：____________
联系电话：_________
工作单位：xxxx律师事务所
住址：xxxx
住址：xxxxxx
现委托上列受委托人在我与(其他当事人姓名、名称)(案由)一案中，作为我方委托代理人。
委托代理人、的代理权限为：代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解、调解，代为上诉，代为签收法律文书等特别授权。
委托人：____________
________年____月____日
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