碰瓷上诉状

申诉人：_________________

委托代理人：_________________

被诉人：_________________

地址：_________________

法定代表人(或主要负责人)：_________________

请求事项：_________________

事实和理由：_________________

此致

__________________________劳动争议仲裁委员会

申诉人：_________________(签名或盖章)

________年_______月_____日

附：1、副本______份；

2、物证______件；

3、书证_______件。