______________派出所：____________
_______村，村民_______，性别___，民族___，出生日期______年___月___日，身份证号为______________。该人于______年___月___日，因______去世，丧葬方式为土葬、火葬。(有票据、票据丢失)已做处理，情况属实，望帮助取消户口为盼。
______________民政办公室
_______年_______月_______日
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