儿童车祸调解赔偿申请书

交通事故损害赔偿调解申请书(范文)

__________县公安局交警大队：____________

当事人李__________，男，20__________年生，身份证号5110231967_________________，车辆牌号云L_________________，联系电话138872_________________，四川省安岳县人，住四川省安岳县八庙乡__________村__________组，于2010年06月24日2时20分在祥宁线K18 300M处发生交通事故，至张__________当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张__________死亡损害赔偿部分进行调解。

请求事项：请求调解涉及张__________死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人：_________________李__________

___ 年 ___ 月 ___ 日

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