儿童姓名：________________，性别：________，籍贯：________________，出生日期：________年________月________日
父亲：________________，身份证号：________________
母亲：________________，身份证号：________________
其父母(或者其他法定监护人)在________市________区工作(或居住)，户籍所在地无人监护，其子女需要在________市________区接受义务教育。
特此证明！
________省________市________街道(乡镇)政府(公章)
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