今欠_____________人民币（大写）￥________________
欠款事由：_______________
本欠款应于_______________年__________月__________日前还清，过期不还者，按银行同期存款4倍利率计算，并承担贷款___________%的违约金。
欠款人签字：___________身份证：______________地址：______________
欠款日期：__________年__________月__________日
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